Новое в лечении склеродермии

Склеродермия - это аутоиммунное состояние соединительной ткани, характеризующееся утолщением кожи, спонтанным рубцеванием, заболеванием кровеносных сосудов и различной степенью воспаления, связанным с сверхактивной иммунной системой. Аутоиммунные заболевания - это болезни, которые возникают, когда ткани организма подвергаются нападению со стороны собственной иммунной системы. Склеродерма характеризуется образованием рубцовой ткани фиброз в коже. Это приводит к толщине и упругости вовлеченной кожи.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Scleroderma.ru

Склеродермия — заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с нарушением кровоснабжения и уплотнением органов и тканей. Среди больных преобладают женщины приблизительное соотношение женщин и мужчин — Причины заболевания неизвестны. Считается, что склеродермия развивается под влиянием некоторых внешних факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К внешним факторам, способным провоцировать развитие склеродермии, относятся.

Как системное заболевание, склеродермия характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт.

Характерным ранним признаком склеродермии является синдром Рейно — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи конечностей под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически синдром Рейно проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей. В начале приступа сосудистого спазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок.

После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает покраснение кожи и кожа становится интенсивно розового цвета. У некоторых больных приступы сосудистого спазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или нарушением чувствительности. В фазе покраснения кожи пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей.

Сосудистому спазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами.

Наиболее специфичным признаком склеродермии является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных.

Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при склеродермии всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться дальше на конечности и туловище. Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки.

При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, уплотнение, истончение. Уплотнение кожи имеет склонность к прогрессированию в первые 3—5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей. Характерным признаком являются язвы на пальцах, которые могут быть резко болезненными. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.

Рубчики на пальцах могут возникать и после заживления язв. Вследствие гибели волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова. Суставные боли и утренняя скованность являются частым проявлением склеродермии, особенно на ранних этапах болезни. Результатом нарушения кровообращения является разрушение ногтевых фаланг, проявляющееся укорочением и деформацией пальцев рук.

Поражение пищевода проявляется нарушением глотания, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром нарушенного кишечного всасывания с диареей , метеоризмом и потерей веса. Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры.

С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при склеродермии: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка. Большое значение имеет выявление специфичных для склеродермии аутоантител. Среди множества инструментальных методов исследования важную роль играет капилляроскопия ногтевого ложа. Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике склеродермии ввиду значительной вариабельности результатов.

Терапию всегда назначают индивидуально, в зависимости от формы и течения заболевания, характера и степени поражений. Учитывая прогрессирующее в большинстве случаев течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.

Больным необходимо сократить время пребывания на солнце, избегать длительного воздействия холода, местного воздействия вибрации.

Для уменьшения частоты и интенсивности приступов сосудистого спазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек вместо перчаток. С этой же целью больному советуют прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков. Основными направлениями медикаментозного лечения склеродермии являются сосудистая, антифиброзная и иммуноподавляющая терапия.

Сосудистая терапия проводится с целью уменьшения частоты и интенсивности эпизодов синдрома Рейно и улучшения текучести крови и включает применение сосудорасширяющих препаратов, а также препаратов, влияющих на вязкость крови и склеивание тромбоцитов.

Препаратом выбора является нифедипин синонимы: кальцигард ретард , кордафен , кордипин, нифедекс, нифекард , эффективная суточная доза которого составляет 30—60 мг в три или четыре приема. Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов сосудистого спазма.

В последнее время все шире используются формы нифедипина длительного действия кальцигард ретард , кордипин ретард , которые создают относительно постоянную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания артериального давления и связанные с этим побочные воздействия.

При непереносимости нифедипина возможно назначение других препаратов. Амлодипин амловас , калчек , норваск , нормодипин оказывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 5—10 мг.

Исрадипин ломир назначается в суточной дозе 5 мг в два приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенными осложнениями при лечении исрадипином являются головная боль и покраснение лица. Фелодипин ауронал, плендил , фелодил в суточной дозе 10—20 мг уменьшает частоту и выраженность сосудистого спазма. При приеме большей дозы возможно появление отека лодыжек и головной боли.

При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют сосудорасширяющие препараты других групп. Например, блокаторов альфа-адренорецепторов дигидроэрготамин, доксазозин , ницерголин , празозин, теразозин.

Комбинация сосудорасширяющих и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целью наиболее широко применяется пентоксифиллин в суточной дозе — мг. В случаях множественных и устойчвых к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс 10—15 дней терапии предпочтительно низкомолекулярным гепарином.

Антифиброзная терапия назначается при диффузной форме склеродермии. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, — нарушает синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами. Пеницилламин артамин, купренил воздействует на различные звенья иммунной системы.

Пеницилламин принимают исключительно натощак. Противовоспалительная терапия диклофенак , ибупрофен , кетопрофен , мелоксикам , нимесулид , пироксикам , целикоксиб в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений склеродермии, стойкой лихорадки.

Прием более высоких доз увеличивает риск развития поражения почек. При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.

При поражении тонкого кишечника применяют противомикробные препараты: эритромицин синэрит, эритромицин , эрифлюид , ципрофлоксацин квинтор , сифлокс, ципровин, ципромед , ципрофлоксацин , амоксициллин раноксил, флемоксин солютаб , хиконцил , метронидазол метронидазол , трихопол. Антибиотики необходимо заменять каждые 4 недели во избежание развития устойчивости микробов.

В раннюю стадию назначают прокинетики. При поражении легких назначают низкие дозы преднизолона и циклофосфан. Пульс-терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере в течение 6 месяцев при отсутствии побочных эффектов. При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 месяцев, а при сохранении положительной динамики — 3 месяцев. Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет.

Прогноз при склеродермии остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени зависит от формы и течения заболевания. Все больные склеродермией подлежат диспансерному наблюдению. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3—6 месяца в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности поражений внутренних органов.

Одновременно проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи. Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания и ЭхоКГ. У больных, принимающих варфарин , следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1—3 месяца. Источник: diagnos. Лекарства Статьи Онлайн-консультации.

Причины Причины заболевания неизвестны. К внешним факторам, способным провоцировать развитие склеродермии, относятся ретровирусы в первую очередь цитомегаловирусы , кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии. Проявления склеродермии Как системное заболевание, склеродермия характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт.

Поражение мышц может приводить к развитию мышечной слабости. Лечение склеродермии. Прогноз Прогноз при склеродермии остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени зависит от формы и течения заболевания.

Факторами неблагоприятного прогноза являются: распространеннная форма; возраст начала болезни старше 45 лет; мужской пол; фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия и поражение почек в первые 3 года болезни; анемия, высокая СОЭ, выделение белка с мочой в начале болезни.

Читайте также Болезнь Стилла. Болезнь Лайма. Клещевой боррелиоз. Болезнь Аддисона или бронзовая болезнь. Болезнь Менетрие — симптомы и лечение.

Известно, что в организме человека все витамины находятся в виде свободной и связанной с белками формы. В обменных процессах принимают участие только связанные с белками, коферментные формы витаминов.

Лечение склеродермии

Склеродермия - это аутоиммунное состояние соединительной ткани, характеризующееся утолщением кожи, спонтанным рубцеванием, заболеванием кровеносных сосудов и различной степенью воспаления, связанным с сверхактивной иммунной системой.

Аутоиммунные заболевания - это болезни, которые возникают, когда ткани организма подвергаются нападению со стороны собственной иммунной системы. Склеродерма характеризуется образованием рубцовой ткани фиброз в коже. Это приводит к толщине и упругости вовлеченной кожи. Это может также произойти во внутренних органах, таких как почка. Склеродерма классифицируется как локализованная или широко распространенная системная склеродермия с тенденцией воздействовать на внутренние органы.

Системная склеродермия далее делится на ограниченную и диффузную, основанную на степени вовлеченности кожи. Причина склеродермии неизвестна. Исследователи обнаружили некоторые доказательства того, что определенные гены являются важными наследственными факторами, но окружающая среда также играет определенную роль. Результатом является активация иммунной системы у восприимчивого человека, что приводит к повреждению внутренней оболочки крошечных кровеносных сосудов и повреждению тканей, что приводит к образованию рубцовой ткани и накоплению избыточного коллагена.

Тот факт, что гены, по-видимому, вызывают предрасположенность к развитию склеродермии, означает, что наследование, по крайней мере, играет частичную роль. Необычно выявлять другие аутоиммунные заболевания у семей пациентов с склеродермией. Некоторые данные о роли генов, которые могут играть в развитии склеродермии, взяты из изучения коренных американцев чокто, которые являются группой с наибольшей зарегистрированной распространенностью заболевания.

Состояние у женщин чаще, чем у мужчин. Из-за известной ассоциации определенных генов со склеродермией может быть, что комбинации воздействий на факторы окружающей среды и, возможно, определенные вирусы могут спровоцировать развитие склеродермии у генетически восприимчивых людей.

Точное взаимодействие патологии, приводящее к повреждению кровеносных сосудов, скоплению и накоплению коллагена, а также аутоиммунитет, неясно. Склеродерму можно классифицировать по степени и расположению кожи и органа. Соответственно, склеродермия была разделена на две основные группы: локализованную склеродермию и системный склероз. Системный склероз далее подразделяется на диффузные или ограниченные формы, основанные на местоположении и степени вовлеченности кожи. Локализованные изменения кожи склеродермии находятся в изолированных областях, либо в виде морфийных пятен, либо линейной склеродермии.

Morphea - склеродермия, которая локализована в пятнистой области кожи, которая становится закаленной и слегка пигментированной. Иногда морфея может вызывать множественные поражения кожи. Морфея не связана с болезнью в другом месте тела, только в вовлеченных областях кожи. Линейная склеродермия - склеродермия, которая локализована обычно на нижней конечности, часто представляя собой полоску упрочняющей кожи вниз по ноге ребенка. Линейная склеродермия у детей может привести к росту костной ткани пораженной конечности.

Широко распространенный тип склеродермии включает внутренние органы в дополнение к коже. Этот тип, называемый системным склерозом, подразделяется по степени вовлеченности кожи как диффузный, так и ограниченный. Диффузная форма склеродермии диффузный системный склероз включает в себя симметричное утолщение кожи конечностей, лица и туловища грудной клетки, спины, живота или бока , которые могут быстро прогрессировать до затвердевания после ранней воспалительной фазы.

Болезнь органов может возникнуть на ранней стадии и быть серьезной и значительно снизить продолжительность жизни. Воздействующие органы включают пищевод, кишечник и рубцевание фиброз легких, сердца и почек. Высокое кровяное давление может быть затруднительным и может привести к почечной недостаточности почечный криз. Ограниченная форма склеродермии имеет гораздо меньшее вовлечение кожи с утолщением кожи, ограниченным кожей пальцев, рук и лица. Кожные изменения и другие признаки заболевания имеют тенденцию происходить медленнее, чем в диффузной форме.

Поскольку характерные клинические особенности могут возникать у пациентов с ограниченной формой склеродермии, эта форма получила другое название, которое состоит из первых инициалов общих компонентов. C … Кальциноз относится к образованию крошечных отложений кальция в коже.

Это видно как жесткие белесые участки в поверхностной коже, обычно лежащие на локтях, коленях или пальцах. Эти твердые отложения могут быть нежными, могут заразиться и могут отпадать спонтанно или потребовать хирургического удаления.

R … Явление Рейно относится к спазму крошечных артериальных сосудов, снабжающих кровь пальцами, носками, носом, языком или ушами. Эти области становятся белыми, затем синими, а затем красными после воздействия экстремальных холодов или даже иногда с экстремальными температурами или эмоциональными расстройствами.

Это может привести к крошечным участкам повреждения кончиков пальцев цифровых язв или больших участков мертвой кожи на концах пальцев. E … Пищевод пищевода в склеродермии характеризуется плохо функционирующей мышцей нижних двух третей пищевода проглатывающая трубка, через которую проходит пища от рта до желудка.

Это может привести к аномально широкому пищеводу, который позволяет желудочной кислоте возвращаться в пищевод, чтобы вызвать изжогу, воспаление и потенциально рубцевание, которое сужает пищевод. Это может в конечном итоге привести к трудностям при передаче пищи из рта через пищевод в желудок. Симптомы изжоги лечатся агрессивно у пациентов со склеродермией, чтобы предотвратить повреждение пищевода.

S … Sclerodactyly - это локализованное утолщение и герметичность кожи пальцев рук или ног. Герметичность может вызвать серьезное ограничение движения пальцев рук и ног. Эти изменения кожи в целом прогрессируют значительно медленнее, чем у пациентов с диффузной формой склеродермии. T … Telangiectasias - крошечные красные области, часто на лице, руках и в губах за губами.

Эти области бланшируют при нажатии на них и представляют собой расширенные расширенные капилляры. Иногда пациенты могут иметь начальную болезнь с особенностями CREST, которые развиваются в диффузную форму склеродермии. Когда присутствуют признаки склеродермии наряду с особенностями полимиозита, системной красной волчанки и некоторыми аномальными анализами крови, состояние называется смешанным заболеванием соединительной ткани MCTD.

Симптомы склеродермии зависят от типа присутствующей склеродермии и степени внешнего и внутреннего поражения у индивидуума. Поскольку склеродермия может включать кожу, пищевод, кровеносные сосуды, почки, легкие, кровяное давление и кишечник, симптомы, которые он вызывает, могут затронуть многие области тела.

Склеродерма влияет на кожу, вызывая местные или широко распространенные признаки воспаления покраснение, отек, болезненность, зуд и боль , которые могут привести к уплотнению или застыванию кожи. Эти изменения кожи могут быть широко распространены, но чаще всего они затрагивают пальцы, ноги, лицо и шею. Это может привести к уменьшению диапазона движения пальцев, пальцев ног и челюсти.

Крошечные области кальцификации кальциноз , хотя и не являются общими, иногда можно заметить как жесткие узелки на кончиках локтей, коленей, пальцев или суставов.

Склеродермия обычно поражает пищевод, ведущий к изжоге. Это напрямую связано с тем, что желудочная кислота течет обратно в пищевод. Кровеносные сосуды, которые могут быть затронуты, включают крошечные артериолы кончиков пальцев, пальцев ног и других мест. Эти сосуды могут иметь тенденцию к спазму, когда области подвергаются воздействию холода, что приводит к белизне, синеватости и покраснению вовлеченных пальцев, пальцев ног, а иногда и носа или ушей.

Эти изменения цвета называются феноменом Рейно. Это может предшествовать развитию других особенностей склеродермии по годам. Следует отметить, что феномен Рейно может быть изолированным заболеванием без каких-либо других заболеваний, таких как развитие склеродермии.

Явление Рейно может привести к недостаточной подаче кислорода к вовлеченным кончикам пальцев рук или ног, вызывая крошечные язвы или почерневшую мертвую кожу. Иногда явление Рейно также связано с покалыванием. Другими кровеносными сосудами, которые могут быть вовлечены в склеродермию, являются крошечные капилляры лица, губ, рта и пальцев. Эти капилляры расширяются расширяются , образуя крошечные красные пятна бланширования, называемые телеангиэктазиями.

Повышенное кровяное давление является потенциально серьезным и может привести к повреждению почек почечный криз.

Симптомы включают головную боль, усталость, а в тяжелых случаях - инсульт. Мониторинг и контроль артериального давления имеют важное значение. Воспаление легких в склеродермии может вызвать рубцевание, что приводит к одышке, особенно при физической нагрузке.

Повышенное давление в артериях в легкие легочная гипертензия также может вызывать одышку и затруднять адекватное дыхание с активностью. Причастность склеродермии к сердцу может привести к повреждению сердечной мышцы, нерегулярным сердечным ритмам, аномальной электрической активности сердца и воспалению вокруг сердца перикардит. Склеродермия, влияющая на толстую кишку чаще всего , вызывает запор, но также может приводить к спазматизации и поносам. Когда это является серьезным, может закончиться полная блокировка стула фекальная импотенция.

Диагноз синдрома склеродермии основан на выявлении клинических особенностей болезни. Кроме того, почти у всех пациентов со склеродермией анализы крови, которые предполагают аутоиммунитет и антиядерные антитела ANA , обычно обнаруживаются. Конкретное антитело, антикантромерное антитело, встречается почти исключительно в ограниченной или CREST-форме системного склероза.

Анти-Scl антитело антитело против допомезомеразы I чаще всего наблюдается у пациентов с диффузной формой системного склероза. Другие тесты используются для оценки наличия или степени любого внутреннего заболевания. Они могут включать верхние и нижние тесты на желудочно-кишечный тракт для оценки желудка и кишечника, рентгенографии грудной клетки, тестирования функции легких легочного функционального теста и скринингового сканирования для исследования легких, ЭКГ и эхокардиограмм, а иногда и катетеризации сердца для оценки давления в артерий сердца и легких для легочной гипертензии.

Агрессивное лечение повышений артериального давления было чрезвычайно важным в предотвращении почечной недостаточности. Часто применяются препараты артериального давления, особенно класс ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента АПФ , такие как лизиноприл.

Некоторые исследования показывают, что колхицин может быть полезен при уменьшении воспаления и нежности, которые периодически сопровождают узлы кальциноза в коже. Зуд кожи можно снять с помощью лосьонов смягчающих средств , таких как Eucerin, Lubriderm и Curel. Явление Милд Рейно может потребовать только разогрева и защиты рук. Малый дозы аспирина часто добавляют для предотвращения крошечных сгустков крови в пальцах, особенно у пациентов с историей изъязвлений пальца.

Умеренное явление Рейно может помочь лекарствам, которые открывают артерии, такие как нифедипин Procardia, Adalat , nicardipine Cardene и diltiazem Cardizem , или с местным нитроглицерином, нанесенным на наиболее пораженную цифру наиболее эффективную по бокам цифры, где находятся артерии.

Мягко применяемая шина пальца может защитить нежные ткани. Важно не сжимать крошечные артерии по бокам пальцев, защищая их шинами, скобками или материалами для оказания помощи полоскам. Класс лекарств, который обычно используется для депрессии, называется ингибиторами обратного захвата серотонина, такими как флуоксетин Prozac , иногда может улучшить циркуляцию затронутой цифры. Препараты, которые сжимают кровеносные сосуды, такие как псевдоэфедрин противоотечный препарат Судаф , следует избегать.

Сильное явление Рейно может потребовать хирургических процедур, таких как прерывание нервов пальца, которые стимулируют сужение кровеносных сосудов цифровая симпатэктомия. Изъязвления пальцев могут потребовать актуальные или пероральные антибиотики. Раздражение пищевода и изжога можно снять с помощью омепразола Prilosec , эзомепразола Nexium или лансопразола Prevacid.

Антациды также могут быть полезными. Подъем головы кровати может уменьшить обратный поток кислоты в пищевод, который вызывает воспаление и изжогу. Также помогает избегать употребления кофеина и курение.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Склеродермия - лечение. Как избавиться от склеродермии? [Николай Пейчев, Академия Целителей]

Склеродермия

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Патогенез Согласно существующим представлениям, в основе патогенеза ССД лежит активация эндотелиальных клеток, фибробластов и иммунной системы рис. Под влиянием неизвестных экзогенных факторов вирусы, химические соединения, состояние микрохимеризма и др. Медиаторы, продуцируемые иммунокомпетентными клетками, активируют эндотелиальные клетки. Активация эндотелиальных клеток сопровождается экспрессией молекул адгезии, которая инициирует миграцию цитотоксических Т—лимфоцитов и нейтрофилов в периваскулярное пространство.

Трансмиграция лейкоцитов через сосудистый эндотелий при ССД, в отличие от здорового состояния, вызывает повреждение эндотелиальных клеток. В периваскулярных тканях лимфоциты паракринным воздействием и при непосредственном контакте активируют периваскулярные фибробласты.

Длительная стимуляция фибробластов приводит к формированию склеродерма—специфического фенотипа фибробластов, характеризующегося повышенной продукцией коллагена и нефибриллярных компонентов межклеточного матрикса.

В дальнейшем специфически трансформированные фибробласты могут функционировать в автономном режиме аутокринной стимуляции. Кроме лимфоцитов, фибробласты стимулируются медиаторами и эндотелиальных клеток. В частности, на фибробластах экспрессируются рецепторы эндотелина—1, посредством которых секретируемый эндотелиальными клетками эндотелин—1 оказывает пролиферативное и митогенное действие на фибробласты. Патогенез болезни определяет основные принципы лечения, но выбор терапии зависит также от клинической формы, течения и стадии болезни.

Классификация Основу существующей классификации ССД составляют распространенность поражения кожи и ассоциированные типы висцеральной патологии табл. Обычно в течение первого года возможно определить тип поражения. Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и выраженным поражением внутренних органов и конституциональными проявлениями обычно в течение первых 5 лет болезни.

Для лимитированной формы ССД , напротив, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений. В некоторых случаях при очевидных признаках специфических для ССД поражений уплотнение кожи отсутствует — склеродермия без склеродермии. Клиническая форма и стадия ССД во многом определяют характер и обьем лечения. Вазоактивная терапия В целях компенсации микроциркуляторного дефицита и уменьшения негативного воздействия повторных атак Рейно, способствующих реперфузионному поражению тканей, обязательным компонентом лечения ССД являются вазодилататоры и антиагреганты.

Препаратами выбора являются блокаторы потенциал—зависимых медленных кальциевых каналов кальциевые блокаторы , в первую очередь производные дигидропиридина.

Эффективность кальциевых блокаторов в лечении ассоциированного с ССД феномена Рейно, продемонстрирована в нескольких рандомизированных, двойных слепых и плацебо —контролированных исследованиях [15].

Нифедипин является одним из первых и наиболее изученных при ССД производных дигидропиридина. Кроме того, применение нифедипина в небольших дозах сублингвально за 15—30 минут эффективно предупреждает вазоспазм, индуцированный холодовым воздействием.

Только в одной работе оценивалось влияние нифедипина на заживление дигитальных язв, количество которых значительно уменьшилось после 16 недель лечения нифедипином [17]. По сравнению с плацебо, в ответ на охлаждение сублингвальный прием нифедипина достоверно повышал кожный кровоток в пальцах и мышечный кровоток в предплечье [18].

Этот эффект, однако, не был подтвержден при длительном применении препарата. Применение ретардных форм позволяет несколько снизить частоту и выраженность побочных эффектов.

Применение другого производного дигидропиридина — амлодипина , дает возможность однократного приема препарата. В двойном слепом плацебо—контролируемом исследовании амлодипин достоверно снижал частоту и выраженность вазоспастических атак, а также существенно нивелировал изменения пальцевого кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией [19].

Другим производным дигидропиридина с эффективно снижающим частоту и выраженность вазоспастических эпизодов является исрадипин [20]. Исрадипин уменьшал уровень циркулирующего эндотелина—1, что объясняется улучшением тканевой перфузии. Собственный опыт применения исрадипина у больных ССД свидетельствует о хорошей переносимости и равноценной эффективности препарата при сравнении с нифедипином, однако существенно повышается стоимость лечения.

Относительно новой группой препаратов, применяемых для лечения ассоциированного с ССД синдрома Рейно, являются блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II АТ1. Интерес к этим препаратам появился после того, как была показана эффективность лозартана у больных первичным синдромом Рейно. В сравнительном исследовании лозартан уменьшал частоту ишемических атак в большей степени, чем нифедипин, но эти различия не были достоверными [21].

В последнее десятилетие в странах Европы для лечения синдрома Рейно при ССД с успехом применяют аналог простациклина — илопрост. В контролированном исследовании внутривенные инфузии илопроста в течение 5 дней у больных привели к значительному снижению частоты и интенсивности эпизодов Рейно, ускорению заживления дигитальных язв [22]. В институте ревматологии РАМН для лечения выраженного синдрома Рейно и язвенно—некротических поражений у больных ССД с успехом применяется стабильный аналог простагландина Е 1 — алпростадил.

Проспективное исследование эффективности внутривенных инфузий препарата у 52 больных ССД показало более выраженную редукцию интенсивности синдрома Рейно и ускорение заживления дигитальных язв по сравнению с нифедипином. Наряду с вазодилатационным действием, алпростадил подавляет агрегационный потенциал тромбоцитов.

Терапевтический эффект сохраняется в течение 4—9 месяцев. Как показали длительные наблюдения большого числа больных, комбинация вазоактивных препаратов и антиагрегантов приводит к взаимному усилению действия.

Такое сочетание дает возможность применения минимально эффективной дозы каждого из этих препаратов и, тем самым, уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов. Наиболее удобным и безопасным для длительного применения препаратом антиагрегантного действия является пентоксифиллин в адекватной суточной дозе — мг.

Исследование эффективности дипиридамола в двойном слепом плацебо—контролируемом исследовании не выявило его отличий от плацебо [23]. Антифиброзная терапия Повышение растворимости коллагена дермы после лечения Д—пеницилламином , первоначально выявленное у больных болезнью Вильсона и ревматоидным артритом, явилось основанием для применения препарата, как антифиброзного средства при ССД [1].

Проведенные вскоре после внедрения Д—пеницилламина в клиническую практику открытые исследования показали хорошие результаты и подтвердили целесообразность включения препарата в комплексную медикаментозную терапию ССД.

В одном из первых ретроспективных исследований Steen и соавт. Jimenez S. Кроме того, для больных, которые принимали Д—пеницилламин более 6 месяцев, было нехарактерно поражение почек и не наблюдалось прогрессирования интерстициального фиброза легких. В 36—месячном проспективном исследовании Sattar M. Авторы пришли к заключению, что длительное лечение Д—пеницилламином в малых дозах не только эффективно, но также не вызывает побочных эффектов.

Помимо воздействия на фиброзно измененную кожу, внимание исследователей привлекает влияние Д—пеницилламина на динамику висцеральных поражений при ССД. De Clerck и соавт. Следовательно, Д—пеницилламин препятствует развитию и прогрессированию интерстициального поражения легких при ССД. В аналогичном исследовании Steen и соавт. При повторной рентгенографии у больных, которые получали Д—пеницилламин, не наблюдалось нарастания фиброза легких.

Авторы считают, что Д—пеницилламин может быть использован для лечения фиброза легких при ССД. Halberg P. В исследовании, посвященном выявлению предикторов острой склеродермической почки, было установлено, что терапия Д—пеницилламином оказывает протективное действие в отношении развития почечного криза [8].

Вполне закономерно, что уменьшение частоты и выраженности поражения основных органов—мишеней способствует повышению выживаемости больных ССД, самой низкой среди всех диффузных болезней соединительной ткани. Улучшение выживаемости больных в значительной степени ассоциировалась и с длительностью лечения Д—пеницилламином [9]. До настоящего времени не документировано аналогичное улучшение при применении других препаратов [14]. Значительный резонанс вызвали результаты двойного слепого контролированного исследования высокой и низкой дозы Д—пеницилламина у больных ранней диффузной ССД [13].

В конце даухгодичного исследования не было выявлено различий между двумя группами в распространенности или выраженности уплотнения кожи, частоты почечного криза и смертности. Эти результаты вызвали возражение многих других исследователей. В частности, в другом исследовании больные ССД, которые соответствовали тем же критериям отбора и наблюдались в тот же период времени, имели значительно лучший исход [14].

Medsger T. Авторы пришли к заключению, что Д—пеницилламин даже в низких дозах положительно изменяет естественное течение поражения кожи при диффузной ССД. Более того, нарастание уплотнения кожи после отмены препарата и улучшение кожных изменений после возобновления приема Д—пеницилламина подтверждают его эффективность. Клинически значимые эффекты Д—пеницилламина осуществляются благодаря комплексу взаимодействий с молекулярными и клеточными факторами, вовлеченными в патогенез ССД.

Применительно к ССД особенно важной представляется способность Д—пеницилламина препятствовать формированию поперечных связей между молекулами коллагена, что приводит к повышению доли водорастворимой фракции коллагена. Под влиянием Д—пеницилламина в сыворотке крови больных ССД снижается содержание аминотерминального пропептида коллагена III типа, уровень которого отражает интенсивность фибриллогенеза. В отличие от кортикостероидов Д—пеницилламин более специфично воздействует на активацию Т—клеток, селективно подавляя продукцию интерлейкина—2 [11].

С целью изучения иммуномодулирующих свойств Д—пеницилламина Rosada M. Эти результаты подтверждают гипотезу, что Д—пеницилламин селективно подавляет популяцию Т—хелперов.

Среди других свойств Д—пеницилламина заслуживают внимания антипролиферативное действие на фибробласты, подавление хемотаксиса нейтрофилов и синтеза супероксидов. Прием Д—пеницилламина может сопровождаться развитием побочных эффектов, включая гематологические нарушения и различные аутоиммунные состояния, такие как пузырчатка, нефротический синдром, миастения. Эти побочные эффекты хорошо известны и не требуют специального обсуждения.

Следует напомнить, что побочные эффекты Д—пеницилламина развиваются преимущественно в первые полгода лечения и именно в этот период требуется тщательный мониторинг клеточного состава крови и протеинурии. В последние годы появились сообщения о развитии ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами поражения почек и легких, индуцированных Д—пеницилламином. Возможность подобного осложнения следует подозревать в случаях прогрессирующей нормотензивной почечной недостаточности у больных, принимающих Д—пеницилламин.

Побочные эффекты в большинстве случаев обратимы, и угроза развития подобных осложнений не может быть причиной отказа от лечения Д—пеницилламином у больных ранней диффузной ССД. Иммуносупрессивная терапия В отличие от других ревматических заболеваний эффективность иммуносупрессии при ССД остается предметом дискуссий. Van den Hoogen F. После 48 недель в группе метотрексата, в сравнении с исходными результатами наблюдалось улучшение ВАШ и силы сжатия кистей.

Другие параметры, характеризующие состояние внутренних органов, оставались без изменений. По результатам исследования сделано заключение, что у больных активной ССД низкая доза метотрексата более эффективна, чем плацебо. В то же время в группе метотрексата одна больная выбыла на 10 неделе из—за почечного криза с исходом в ХПН, а в период между 24 и 48 неделями умерли 2 больных на фоне приема 25 мг метотрексата: одна из—за прогрессирующего фиброза легких, другая — внезапно, вероятно, вследствие инфаркта миокарда.

В другом двойном слепом плацебо—контролируемом исследовании авторы не нашли четких доказательств эффективности метотрексата у больных ранней диффузной ССД [25]. Как следует из анализируемых работ, вопрос об эффективности метотрексата при ССД остается открытым. По—видимому, требуется унификация применяемых критериев, так как до сих пор нет единого мнения о клинически значимом изменении основного критерия оценки — кожного счета.

На сегодняшний день применение метотрексата можно считать обоснованным при сочетании ССД с ревматоидным артритом или полимиозитом, то есть в тех случаях, когда эффективность метотрексата доказана.

В нескольких открытых исследованиях изучалась эффективность циклофосфамида. White B и соавт. Циклоспорин оценивался в начале 90—х годов в нескольких небольших открытых исследованиях, в которых наблюдалось улучшение уплотнения кожи [26]. Однако частым осложнением лечения является развитие артериальной гипертензии и индуцированного циклоспорином острого почечного криза, что делает целесообразность этого вида лечения проблематичной [27].

Органоспецифическая терапия К настоящему времени не разработана схема действительно болезнь—модифицирующего лечения ССД.

Материалы сайта не могут служить руководством к самолечению.

Диагностика и лечение системной склеродермии

Системная склеродермия ССД — аутоиммунное заболевание, характеризующееся вовлечением в воспалительный процесс соединительной ткани и проявляющееся поражением кожи, внутренних органов, сосудов и суставов. Системная склеродермия ССД — это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежат генерализованная микроангиопатия и активация процессов фиброза кожи и внутренних органов.

На ранних стадиях заболевание проявляется кожными изменениями в виде плотного отека пальцев и синдромом Рейно, которые могут не сопровождаться ухудшением общего состояния или признаками поражения внутренних органов дисфагией, одышкой и др. В связи с этим ССД нередко диагностируют поздно, когда патологические изменения в органах необратимы, а лечение менее эффективно.

В России ССД диагностировали через 2,0—2,7 года после появления феномена Рейно при диффузной форме заболевания и через 4,8—6,5 года при лимитированной форме, что связано с разной частой поражения внутренних органов, а также скоростью прогрессирования заболевания [2]. Таким образом, своевременная диагностика ССД представляет собой сложную, но очень важную задачу для врача.

Насоновой и клиника им. Системной склеродермией женщины страдают чаще мужчин ; большая часть пациентов находится в возрасте от 25 до 50 лет [4]. Заболеваемость отличается в разных регионах. Так, в Северной Европе и Японии она составляет менее 10 на 1 млн населения в год, а в Южной Европе, Северной Америке и Австралии достигает на 1 млн в год [5].

Распространенность заболевания среди афроамериканцев, американских индейцев, австралийцев, японцев выше, чем среди европейцев и белого населения США [6].

Изучаются также потенциальные эпигенетические механизмы и роль факторов окружающей среды, в том числе кремниевой пыли, органических растворителей, лекарственных препаратов блеомицина, карбидопы и др. Выделяют две основные формы ССД — диффузную и лимитированную. При лимитированной форме уплотнение кожи отмечается дистальнее локтевых и коленных суставов, при диффузной — изменения кожи могут быть выявлены на туловище, бедрах и плечах поражение кожи лица встречается при обеих формах.

Различия между двумя формами заболевания не ограничиваются распространенностью кожного процесса: диффузная форма характеризуется частым поражением внутренних органов и более быстрым прогрессированием заболевания.

Феномен Рейно. Клинически он имеет две или иногда три стадии — побеление, цианоз и покраснение кожи пальцев, которые развиваются под действием холода и могут сопровождаться онемением и болью []. Для первичного синдрома Рейно, в отличие от феномена Рейно при ССД, характерны отсутствие изменений при видеокапилляроскопии ногтевого ложа, антинуклеарных антител, симптомов ишемического повреждения тканей гангрена, язвочки, рубчики , нормальное значение СОЭ [16].

Поражение кожи. Другим признаком ССД является поражение кожи, которое развивается в три стадии: отек например, плотный отек кистей , уплотнение например, склеродактилия , атрофия. Для оценки выраженности кожных изменений применяют модифицированный кожный счет по Rodnan, предполагающий определение толщины кожного покрова в 17 участках тела в баллах от 0 до 3 нормальная толщина, незначительное, умеренное и выраженное утолщение с расчетом суммарного балла максимальное значение 51 [21].

Другим методом, используемым для анализа степени повреждения кожи, является ультразвуковое исследование: гиперэхогенность расценивается как уплотнение кожи вследствие избыточного отложения коллагена, а гипоэхогенность — как признак отека тканей [22].

Реже в клинической практике используют дюрометрию — измерение твердости кожи [23]. Поражение внутренних органов. В России очень большой вклад в изучение висцеральных проявлений ССД внесла проф.

Гусева, которая работала в клинике, возглавляемой Е. Тареевым, а затем в НИИ ревматологии под руководством акад. Насоновой [24,25]. Возможно развитие синдрома мальабсорбции и избыточного роста патогенной флоры на фоне замедления пассажа химуса, а также поражение толстой кишки диарея, недержание кала [26]. В отечественном исследовании установлена взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и тяжестью легочного фиброза [27].

В редких случаях развиваются пороки клапанов, в том числе митральный стеноз [31]. Теплова и соавт. По данным недавно опубликованного исследования, в течение в среднем 4 лет умерли 60 из пациентов с ССД, осложнившейся ЛАГ. Выживаемость от момента установления диагноза ЛАГ составила всего 4 2,,2 года [34]. В настоящее время поражение почек не является основной причиной гибели больных, уступив легочному фиброзу. Дополнительными признаками склеродермического почечного криза могут быть впервые возникшая гематурия и протеинурия, внезапный отек легких, олигурия или анурия, ретинопатия [39].

ССД следует подозревать у всех пациентов с феноменом Рейно. При опросе следует также обращать внимание на симптомы поражения внутренних органов, такие как одышку и дисфагию. На втором этапе проводят видеокапилляроскопию ногтевого ложа и определяют специфические антитела например, антицентромерные или к топоизомеразе-1 [43]. Не стоит забывать о существовании ССД без склеродермы, при которой поражение кожи уплотнение и фиброз отсутствует как на ранних, так и поздних стадиях заболевания.

В этом случае диагноз устанавливают на основании наличия синдрома Рейно, дигитальных язв, специфических антител, изменений при видеокапилляроскопии, висцеральных поражений [45,46]. Также выделяют CREST-синдром — сочетание кальциноза кожи, синдрома Рейно, нарушения моторики пищевода, склеродактилии и телеангиоэктазий, а также антител к центромере.

Различные типы аутоантител могут ассоциироваться с определенными клиническими проявлениями ССД табл. Важное диагностическое значение имеют изменения при видеокапилляроскопии. Условно выделяют следующие стадии изменений, выявляемых при видеокапилляроскопии ногтевого ложа у больных с ССД: раннюю, активную и позднюю. Они подразделены в зависимости от проявлений заболевания феномен Рейно, язвы дистальных фаланг пальцев, легочная гипертензия, поражение кожи и легких, склеродермический почечный криз, поражение желудочно-кишечного тракта.

Пациентам с феноменом Рейно следует избегать нахождения на холоде и бросить курить. Препаратами первой линии считают дигидропиридиновые антагонисты кальция, например, пролонгиро ванные формы нифедипина или амлодипин. Благоприятное влияние препаратов этой группы на частоту и тяжесть эпизодов ишемии подтверждается результатами мета-анализа клинических исследований [50].

При недостаточной эффективности антагонистов кальция возможно применение ингибиторов фосфоди эстеразы 5 типа например, силденафила , эффективность которых также была показана при мета-анализе клинических исследований. Однако они несколько чаще вызывают нежелательные явления, в том числе вазомоторные реакции, миалгии, боль в груди, диспепсию и нарушения зрения [51].

В Российской Федерации для лечения синдрома Рейно чаще при меняют синтетический аналог простагландина Е1 альпростадил. В неконтролируемых клинических исследованиях альпростадил вызывал уменьшение или купирование боли, ускорял заживление язв и улучшал показатели микроциркуляции [24,52]. В году было проведено многоцентровое, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование, в которое было включено 55 пациентов с первичным феноменом Рейно и феноменом Рейно в рамках ССД.

Обсуждается возможность применения топических аналогов нитроглицерина для лечения феномена Рейно. Так, в многоцентровом, двойном слепом, плацебоконтролируемом исследовании MQX аналог нитроглицерина, быстро абсорбирующийся с поверхности кожи улучшал микроциркуляцию у пациентов с феноменом Рейно [55].

Длительное время считалось, что блокаторы эндотелиновых рецепторов бозентан эффективны только в профилактике новых дигитальных язв, но мало влияют на течение феномена Рейно. Однако недавно было показано, что бозентан может применяться для лечения феномена Рейно у пациентов с ССД, которым противопоказана терапия простаноидами [56,57]. Дигитальные язвы. Пациентам с дигитальными язвами следует избегать нахождения на холоде и бросить курить.

Основными препаратами считают простаноиды например, внутривенное введения илопроста и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, эффективность которых подтверждена результатами мета-анализов клинических исследований [58].

Из ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у пациентов с дигитальными язвами лучше всего изучен тадалафил, в то время как результаты применения силденафила оказались достаточно противоречивыми. По данным одного из последних исследований SEDUCE, при его применении частота возникновения язвенных дефектов была даже выше, чем в группе плацебо [59].

В этих исследованиях лечение бозентаном вызывало уменьшение количества новых язвенных дефектов, но не способствовало заживлению уже имевшихся язв [56,60]. Бозентан может оказывать гепатотоксическое действие, а также обладает тератогенностью. При этом он снижает эффективность пероральных контрацептивов, ингибируя систему цитохрома Р Таким образом, ввиду скорее профилактического действия препарата и серьезности нежелательных явлений, бозентан считается препаратом третьей линии [61]. В острую фазу или при подозрении на тромботические осложнения к терапии могут быть присоединены антиагреганты аспирин, клопидогрел и антикоагулянты эноксапарин, варфарин [58,62,63].

При наличии некротизированной ткани в области ишемического дефекта необходима первичная хирургическая обработка раны, назначение антибактериальной терапии при инфицировании язвы, применение специальных повязок для улучшения заживления язвы [].

Для купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды, лидокаин [62]. Легочная артериальная гипертензия.

Применение антагонистов эндотелиновых рецепторов, таких как бозентан, амбризентан, мацитентан, приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам и замедляет прогрессирование легочной гипертензии []. Зависимость эффекта от дозы была отмечена только при лечении амбризентаном доза 10 мг по эффективности превосходила дозу 5 мг.

Более высокая эффективность комбинированной терапии бозентаном и силденафилом у пациентов с ЛАГ в том числе идиопатической, наследственной и в рамках диффузных заболеваний соединительной ткани не была подтверждена в исследовании COMPASS [72].

Недостатком препарата является короткий период полувыведения, в связи чем его приходится вводить с помощью центрального венозного катетера, а также синдром отмены, характеризующийся резким повышением давления в легочной артерии при прекращении лечения. Альтернативой может служить ингаляционное применение илопроста, хотя следует учитывать, что его эффективность в лечении ЛАГ у пациентов с ССД недостаточно изучена [67,69].

Ранние кожные изменения при ССД могут поддаваться лечению метотрексатом. Эти дозы ниже доз препарата, которые применяются при других ревматических заболеваниях, в частности ревматоидном артрите [40,77]. Применение циклофосфамида у пациентов с висцеральными проявлениями ССД в рандомизированных клинических исследованиях также приводило к улучшению состояния кожи [78]. Эффективность микофенолата мофетила и азатиоприна изучена недостаточно.

Интерстициальная болезнь легких. Был сделан вывод, что циклофосфамид замедляет прогресси ро вание заболевания, а его применение оправдано у пациентов с прогрессирующим интерстициальным поражением легких. Режим дозирования и длительность терапии следует подбирать индивидуально, учитывая эффективность и токсичность препарата.

Следует отметить, что при анализе отдаленных результатов исследования через 24 месяца было выявлено ухудшение показателей функции внешнего дыхания и рентгенологической картины, которые фактически возвращались к исходным значениям [80]. Улучшение показателей функции внешнего дыхания было сопоставимым в двух группах, однако переносимость микофенолата мофетила была лучше, чем циклофосфамида [81].

Ананьева и соавт. Через 1 год после первого введения ритуксимаба было выявлено достоверное увеличение среднего значения ФЖЕЛ. Мы применяли ритуксимаб у 8 пациентов с ССД и интерстициальным поражением легких. В рандомизированном, двойном-слепом, плацебоконтролируемом исследовании лечение тоцилизумабом, блокирующим рецепторы интерлейкина-6, у 87 пациентов с ССД и интерстициальным поражением легких задерживало прогрессирование фиброза через 24 и 48 недель [84].

Склеродермический почечный криз. Основа лечения — ингибиторы АПФ, в частности каптоприл, который назначают в дозе 6,,5 мг три раза в сутки, а затем постепенно увеличивают дозу до максимальной 50 мг три раза в сутки [85]. Каптоприл не отменяют, даже если функция почек продолжает ухудшаться. Если на фоне приема каптоприла в максимальной дозе не удается добиться нормализации АД в течение 72 ч, добавляют блокаторы кальциевых каналов, нитраты особенно при появлении застойных явлений в легких или другие вазодилатирующие средства.

При сохранении олигурии может потребоваться лечение гемодиализом. Если через 2 года сохраняется потребность в гемодиализе, возможна трансплантация почки [89].

Рекомендаций по лечению данного состояния нет, в связи с чем терапия аналогична лечению гипертензивного почечного криза. Поражение желудочно-кишечного тракта. При наличии гастроэзофагеального рефлюкса рекомендуется применение ингибиторов протонной помпы [93]. При необходимости могут быть использованы прокинетики [94].

Комментариев: 1

  1. Нет комментариев.