Анестезия при операции рака прямой кишки

Хирургическое вмешательство требует вскрытия просвета толстого кишечника, что определяет высокий риск инфекционных осложнений. Поражения толстого кишечника доброкачественные и злокачественные опухоли, язвенные колиты могут сопровождаться распространением микробов за пределы стенки толстой кишки. В успешном исходе любой операции на толстой кишке важную роль играет предоперационная подготовка, которая проводится на протяжении нескольких дней до недели.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Анестезия при операциях на толстой и прямой кишке

Запомнить меня. Лучшим проктологом, проктологом-онкологом признан профессор Игорь Анатольевич Нечай. Поздравляем Игоря Анатольевича с заслуженной наградой! Учебный видеофильм об использовании лазера в хирургическом лечении больных с хроническим геморроем. Данная методика предложена относительно недавно и является действительно передовой. Данное, порою многочасовое вмешательство сопряжено с развитием потенциальных интра- и послеоперационных осложнений, а так же нарушением функции сфинктерного аппарата прямой кишки.

При таких операциях часто возникает необходимость временного наложения протективной разгрузочной кишечной стомы, что в последующем требует повторной операции — восстановление кишечной непрерывности.

Еще в конце ХХ века стало развиваться новое прогрессивное направление — органосохраняющая онкоколопроктология. В г. Gerhard Buess разработал и внедрил в практику колопроктологов технику трансанальной эндомикрохирургии, которая хорошо себя зарекомендовала, продемонстрировав невысокую частоту развития осложнений и рецидивов заболевания.

Основным принципом технологии ТЕО является полнослойное удаление опухоли в пределах здоровых тканей под хорошим визуальным контролем с последующим ушиванием раны прямой кишки. Важным исследованием является МРТ малого таза, которое необходимо выполнять в центре, который специализируется на диагностике различных, в том числе онкологических заболеваний прямой кишки, так как ошибочная интерпретация данных МРТ может свести на нет все усилия хирургов.

Само оперативное вмешательство выполняется под общей анестезией. В прямую кишку устанавливается операционный проктоскоп, который содержит в себе инструментальные каналы для зажимов, иглодержателей, камеры, инсуфляции углекислого газа. Основной этап операции — полнослойное иссечение опухоли выполняется при помощи ультразвукового диссектора, что позволяет проводить резекцию кишки практически бескровно.

После удаления опухоли и санации раны, дефект кишечной стенки ушивают. Выгодным отличием ТЕО от традиционной хирургии является небольшое число осложнений и рецидивов заболевания, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде. Этот метод остается единственным наименее болезненным путем удаления пораженной зоны кишечника при развитии злокачественных и доброкачественных опухолей. Удаление опухолей прямой кишки через анальный канал в нашем отделении представляет собой эффективное иссечение сегмента прямой кишки с новообразованием, удалением части жировой ткани и сосудов, которые питают образование.

Преимущество такого вмешательства — радикальность удаления при минимальной травматизации, в отличие от удаления опухолей через живот методом разреза или даже прокола брюшной стенки. При этом, благодаря использованию современного оборудования, удается минимизировать вероятность формирования колостомы. Консультации проводит заведующий отделением колопроктологии, профессор Нечай И. На консультации обсуждаются вопросы по порядку и срокам госпитализации на отделение.

Конкурс на лучшие государственные клиники Санкт-Петербурга. Призовое место в номинации "Проктология" в г. Рейтинг "Доктора Питера". Удаление опухоли без разреза кожи. Услуги Удаление опухоли без разреза кожи.

Открыт прием профессора Нечая И. Гаврская д. Инстаграмм: dr. Удаление опухолей прямой кишки через анальный канал. Заведующий отделением — д. Сертифицированные специалисты с опытом работы более лет. Наша монография. Лучшая государственная клиника г. Сколько я ходил по врачам до того, как сюда обратиться, никто не мог мне поставить правильный диагноз.

И только здесь благодаря опыту и профессионализму заведующего отделением, наконец смогли определить причину болей и назначить адекватное лечение, результаты которого не заставили себя ждать.

Меня беспокоила боль и зуд в заднем проходе. Позже появилась кровь на туалетной бумаге. После исследований проктолога оказалось, что есть две трещины. Я думал, что нужна операция, но назначили лечение, которое быстро стало помогать. Теперь об этой проблеме я не вспоминаю. Если бы я раньше знала, что в первом колопроктологическом отделении геморрой можно вылечить так быстро и практически безболезненно, я бы, конечно же, обратилась раньше.

Но, как говорится, лучше поздно, чем никогда. Здесь провели операцию с помощью лазера, поэтому реабилитационный срок у меня был минимальный, боли практически не чувствовала. Очень довольна, всем рекомендую! Санкт-Петербург, Сестрорецк, ул. Борисова д. Desktop Version.

Прямая кишка является продолжением толстой кишки и проходит от сигмовидной кишки до заднепроходного отверстия.

Удаление опухолей прямой кишки через анальный канал

Авторизуйтесь, чтобы видеть больше того, что вам интересно. Закрыть Войти. Рак прямой кишки, как и многие другие виды онкологии, может долгие годы развиваться без клинических проявлений или малосимптомно. Когда опухоль начинает проявлять себя — время может быть упущено. Комментировать Главврач больницы Сан-Раффаэле в Милане Альберто Зангрильо заявил о снижении активности коронавируса.

Следственное управление СК РФ по Свердловской области проводит доследственную проверку по факту гибели местного жителя при задержании росгвардейцами. Дети Максима Галкина и Аллы Пугачевой пошутили над своими родителями Кстати, Максим Галкин не только записал видеопоздравление вместе со своей семьей, но и вспомнил свое шоу "Лучше всех! Высшая квалификационная коллегия судей ВККС дала согласие на возбуждение уголовных дел в отношении шести судей, сообщается в пресс-релизе по итогам заседания коллегии.

По словам источника, обозначить новую норму предлагается как "минимальный размер часовой ставки" МРЧС , он будет применяться при привлечении работника на неполное рабочее время на срок до трех месяцев. Тепло и горячую воду в жилых домах Москвы на время профилактических работ отключают с 1 июля года. Владелец ресторана отметил, что минувшей ночью защищал своё заведение вместе с друзьями с оружием в руках.

Отдельно поручаю Минздраву совместно с руководством районов определить меры по реагированию на сложившуюся обстановку, — заявил Глеб Никитин.

Президент России Владимир Путин подписал указ, в соответствии с которым общероссийское голосование по принятию поправок в Конституцию пройдет 1 июля. Российская премьер-лига РПЛ опубликовала на официальном сайте расписание оставшихся восьми туров первенства. К 27 мая транзит российского газа в Германию через Польшу был полностью остановлен. Константин Богомолов и Ксения Собчак после своей свадьбы в пятницу 13 считаются одной из самых эпатажных пар.

Официальный курс доллара упал до 69,71 рубля, евро — до 77,63, следует из данных Банка России. Предыдущая встреча "нормандской четверки" Россия, Украина, Франция, Германия.

Ru" на уровне глав МИД прошла 30 апреля текущего года в формате видеоконференции. По их данным, на 1 января года на учете в Госавтоинспекции стояло тысяч машин Datsun. Известная исполнительница выложила в stories свежее селфи, которое она сняла сразу после парилки, обернув голову в полотенце. Стало известно, что в Чувашии был предотвращен теракт. Об этом сообщает сайт Следственного комитета России по Чувашской Республике.

Президент Владимир Путин утвердил Основы российской политики в области ядерного сдерживания, в том числе в документе прописаны условия применения ядерного оружия. Российские ученые в настоящее время создают вакцину от коронавируса, которая может вводиться в организм человека в виде кисломолочного продукта.

Кинотеатры в России, возможно, откроются в середине июля, этого не исключил вице-премьер Дмитрий Чернышенко. Каприн Андрей Дмитриевич. Ведущий российский онколог. Главный внештатный онколог Минздрава.

Академик Российской академии наук, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии медицинских наук, член-корреспондент Российской академии образования. Директор Московского научно-исследовательского онкологического института им. В Новостях В поиске Яндекса. Мишустин рассказал о плане восстановления экономики России RT на русском Путин утвердил условие использования Россией ядерного оружия Lenta.

Венедиктов и Муратов написали министру про одинаковые жетоны полицейских РБК СК сообщил о предотвращении теракта в Чувашии Газета. Ru Reuters: Росстат стал позже публиковать макростатистику из-за ухудшения данных Ведомости РПЛ опубликовала расписание оставшихся туров Газета. В Росгвардии объяснили смерть жителя Екатеринбурга при задержании Газета. В Москве опубликованы графики отключения горячей воды Интерфакс Информация для СМИ. База данных СМИ. Пользовательское соглашение.

Мобильная версия. Подписка на новости. Новости на вашем сайте. Обратная связь. Сейчас в СМИ. Как работают Яндекс. Для доступа ко всем настройкам введите логин и пароль на Яндексе или зарегистрируйтесь. Мои источники. Добавьте издания, материалы которых вы хотите видеть в первую очередь:. Нежелательные источники.

Операции на прямой кишке: подготовка, удаление, послеоперационный период

Хирургическое вмешательство требует вскрытия просвета толстого кишечника, что определяет высокий риск инфекционных осложнений. Поражения толстого кишечника доброкачественные и злокачественные опухоли, язвенные колиты могут сопровождаться распространением микробов за пределы стенки толстой кишки.

В успешном исходе любой операции на толстой кишке важную роль играет предоперационная подготовка, которая проводится на протяжении нескольких дней до недели.

Принято различать мероприятия общей и специальной местной подготовки. Большое значение в хирургии толстой кишки имеют подготовка и освобождение кишечника, которые включают назначение легкоусвояемой бесшлаковой диеты, то есть лишенной клетчатки, крахмала, однако с повышенным содержанием энергетических субстратов.

Некоторые авторы предпочитают применять специальные пищевые препараты, полностью абсорбируемые в тонкой кишке. За день до операции больному дают слабительное и очищают кишечник повторными клизмами.

Опорожнения кишечника не добиваются лишь при диагностированной или угрожающей перфорации стенки кишки, а также при профузном кишечном кровотечении. Подготовка кишечника к операции касторовым маслом и магния сульфатом требует внимания, так как может сопровождаться дегидратацией, нарушением обмена электролитов и даже возникновением почечной недостаточности олигурия.

Особое место должно занимать профилактическое применение антибактериальных средств. При выборе препаратов для предоперационной подготовки толстой кишки необходимо учитывать, что в последние годы доминирующее положение в развитии тяжелых гнойно-септических процессов имеет неспорообразующая анаэробная флора или ее ассоциация с аэробами.

Нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэробов и более чем 50 штаммов анаэробов.

Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений являются: из аэробов — кишечная палочка, из анаэробов — бактероиды. При выборе препаратов для антибактериальной профилактики ориентируются на этих возбудителей.

Широко используют несорбирующиеся антибактериальные препараты или их сочетания, назначаемые внутрь. Положительную оценку как эффективные препараты для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки получили сочетания неомицина с эритромицином и канамицина с эритромицином. В настоящее время особое место в профилактике нагноений после операций на толстой кишке занимает метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов.

Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным их применением. Наряду со специальными мероприятиями обычно требуется общая подготовка, направленная на устранение анемии, гипопротеинемии или диспротеи-немии, гиповолемии и электролитных нарушений гипокалиемии. Особое внимание следует уделять больным пожилого и старческого возраста в связи с более высокой степенью операционного риска, обусловленного сниженной экскреторной функцией почек, нарушением метаболизма лекарственных средств в печени, гипопротеинемией и гипоальбуминемией.

Рак, помимо признаков поражения толстой кишки, может сопровождаться снижением функции надпочечников метастазы и щитовидной железы. Возможны значительные кровотечения из опухоли, а наличие виллезной опухоли сосочковая аденома способно вызвать значительные водно-электролитные нарушения, дегидратацию, гипо-натриемию, гипохлоремию, гипокалиемию, а также азотемию. Перед выполнением операции необходимо осуществить коррекцию наблюдающихся у таких больных водно-электролитных нарушений.

Имеются указания о высокой степени риска развития тяжелых осложнений вплоть до летального исхода при операциях по поводу виллезной опухоли при неустраненной гипокалиемии. Проведение на толстом кишечнике хирургических вмешательств большого объема и значительной продолжительности требует достаточной релаксации и аналгезии.

Кроме того, при выполнении резекции левой половины толстой кишки или прямой кишки больной должен находиться в положении Тренделен-бурга и в литотомическом положении одновременно. Это обстоятельство вызывает постуральные изменения дыхания и гемодинамики. Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с хорошей степенью миорелаксации и ИВЛ. Длительное пребывание в положении Тренделенбурга ведет к отеку век, лица, затылка.

При этом застой крови в верхней половине туловища может маскировать величину интраоперационной кровопотери, которая может быть значительной. Во время операции необходимо обеспечить контроль артериального давления и ЦВД, частоты пульса и ЭКГ, почасового диуреза и температуры тела.

Учитывая, что состояние кровотока в толстой кишке является решающим фактором в заживлении толстокишечного анастомоза, важно адекватно и своевременно возмещать операционную кровопотерю. Уменьшение кровотока в толстой кишке сопровождается спазмом сосудов, который не прекращается иногда и после операции. Выбирая метод анестезии и препараты для ее проведения, следует учитывать их влияние на кровоток толстой кишки и на заживление толстокишечного анастомоза.

Спинномозговая и эпидуральная анестезия, снижая активность симпатического и относительно повышая тонус парасимпатического отдела нервной системы, уменьшает просвет толстой кишки. Кроме того, спинальная и эпидуральная анестезии могут нарушать мезентериальный кровоток, если сопровождаются системной артериальной гипотензией. Учитывая эти эффекты, можно предполагать нежелательное влияние этих видов анестезии с точки зрения целостности анастомоза.

Это обстоятельство, по-видимому, и явилось основанием для рекомендации ограниченного применения спинномозговой и эпидуральной анестезии при таких операциях. Просвет кишечника уменьшают также бета-адреноблокаторы. Морфин может быть применен при резекции по поводу злокачественного образования толстой кишки. Однако его нельзя использовать для премедикации и для послеоперационного обезболивания при дивертикулите.

У больных с дивертикулитом толстой кишки отмечается повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам. После введения морфина больным с дивертикулитом внутрикишечное давление может повышаться до 90 мм рт. Существует мнение, что использование прозерина при илеоректальном анастомозировании может способствовать просачиванию флоры, а также несостоятельности анастомоза. Этот эффект может быть купирован атропином. Введение атропина до 1 мг раньше, чем прозерина, предупреждает вредное влияние на анастомоз.

Считается, что активность мускулатуры кишечника обратно пропорциональна частоте пульса. В раннем послеоперационном периоде необходим контроль частоты пульса. При его замедлении рекомендуется вводить атропин. После операции следует проводить внутривенную инфузионную терапию для регидратации не менее 5 сут и коррекции возникающих нарушений.

Важно поддерживать на достаточном уровне послеоперационное обезболивание. Операции на заднем проходе и прямой кишке по поводу геморроя, трещин и др. При операции по поводу свищей из-за возможных затруднений в определении свищевого хода целесообразно воздерживаться от использования миорелаксантов. Предыдущая 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 Следующая. Поделитесь с друзьями:.

Уровень комплексной механизации перегрузочных процессов порта либо грузового района определяется отношением количества грузов в тонно-операциях Migros: использование анализа жизненного цикла в различных операциях.

Организация лечебных мероприятий Коррозионные диаграммы Дидактические принципы Каменского Кислотный и щелочной гидролиз пептидов. Производство строительной извести по мокрому способу из влажного мела Устройство и производительность дноуглубительных снарядов. Орг - год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования.

Авторизуйтесь, чтобы видеть больше того, что вам интересно. Закрыть Войти.

25.5. Анестезия при операциях на толстой и прямой кишке

Прямая кишка является продолжением толстой кишки и проходит от сигмовидной кишки до заднепроходного отверстия. Свое название этот сегмент пищеварительного тракта получил за отсутствие изгибов.

Длина прямой кишки составляет см. К заболеваниям прямой кишки относятся рак, дивертикулез, болезнь Крона, различные воспалительные процессы, непроходимость и ишемия. При подобных заболеваниях зачастую единственно возможным лечением остается низкая передняя резекция прямой кишки. Воспалительные заболевания толстого кишечника могут привести к перфорации кишечника.

Перфорация кишечника может угрожать жизни человека, поэтому требует незамедлительного хирургического вмешательства. Резекция направлена на удаление пораженного участка кишки, что позволяет сохранить жизнь и работоспособность человека.

Дивертикулез характеризуется образованием на стенках кишечника дивертикул мешковидные выпячивания размером с вишню.

От болезни чаще всего страдают пожилые люди. Появление дивертикулеза может спровоцировать ожирение, повышенное газообразование, перенесенные инфекционные заболевания кишечника и частый прием слабительных препаратов. Болезнь Крона — это воспаление стенок кишечника. В зоне поражения появляются язвы и свищи, которые с развитием сужают просвет кишки.

Причина заболевания до сих пор не выяснена, но имеются сведения о предрасполагающих факторах развития болезни. Считается, что появление болезни Крона обусловлено иммунологическими, генетическими и инфекционными факторами. При воспалительных заболеваниях толстой кишки и болезни Крона пациенту назначается лечение медикаментозными препаратами, которые нужно принимать всю жизнь. Однако в большинстве случаев пациентам необходимо провести операцию по удалению пораженной части кишечника.

После процедуры, как правило, сохраняется функция кишки. В особых случаях может понадобиться удаление всей прямой кишки с лимфатическими узлами и частью сигмовидной кишки. Такая процедура называется операцией Кеню-Майлса.

Нередко при ишемии кишечника требуется резекция пораженного участка. Резекция назначается при возникновении гангрены на фоне ишемии. При ишемии возникает гипоксия, вследствие чего возникает некроз кишки. Гипоксия случается после тромбоза артерий кишечника, а происходит это по причине многих факторов. Так, вызвать ишемию кишечника могут атеросклероз, перитонит, воспаления брюшной полости, повышенная свертываемость крови из-за приема некоторых лекарственных препаратов.

При острой форме ишемии человек испытывает сильные боли, которые локализуются преимущественно в левой части живота. Могут наблюдаться сопутствующие симптомы заболевания: отказ от пищи, вздутие живота, болезненность при пальпации, а также понос или рвота. Операция осложняется тем, что диагноз ишемия ставится обычно пожилым людям.

Так как заболевание сопровождается разнообразными тяжелыми осложнениями, во много раз возрастает риск летального исхода. Рак прямой кишки лечат только оперативным вмешательством. Масштабы операции будут зависеть от расположения опухоли и ее характеристик.

До и после операции могут быть назначены химиотерапия и лучевая терапия. Успех в лечении онкологических заболеваний прямой кишки будет напрямую зависеть от того, как рано будут выявлены патология и ее предшествующие факторы.

Рак толстой кишки проявляется в нарушении функционировании кишечника, могут возникать попеременно поносы и запоры, кровь в кале, боль внизу живота и общая слабость организма. Может ощущаться наличие постороннего предмета в области прямой кишки, а при пальцевом обследовании может прощупываться объемное новообразование в прямой кишке.

Рак толстой кишки лучше всего поддается лечению хирургическим способом. Различают несколько видов операций на прямую кишку в зависимости от размера и расположения опухоли. От конкретного вида операции будет зависеть то, насколько сохранится функция конечных отделов кишечника.

Полипэктомия — самая простая операция по устранению небольших опухолей и полипов. Проводится такая процедура малоинвазивно, то есть с минимальным повреждением близлежащих тканей. В случае если новообразования располагаются близко к анусу, операцию проводят эндоскопическим методом через анальное отверстие. В более сложных обстоятельствах, когда патология распространилась на больший участок прямой кишки или имеются повреждения, вызванные другими заболеваниями кишечника, проводится более масштабная операция.

Доступ к внутренним органам обеспечивается через брюшную стенку. Операция проходит под общим наркозом. Выяснить, есть ли распространение раковой опухоли, позволяет гистологический анализ лимфатических узлов, расположенных вблизи раковой опухоли. В зависимости от расположения опухоли выделяют два основных типа операции: передняя резекция удаление верхней части кишки и низкая передняя резекция удаление последней трети прямой кишки.

Разрез делается с левой части живота. Хирург устанавливает расположение опухоли, производит ее удаление. Обычно после удаления опухоли хирург сшивает концы кишки и она может выполнять свою функцию, как и прежде. Затем, удаляются лимфатические узлы, прилегающие к опухоли. Хирург тщательно проверяет область операции, убеждается в отсутствии кровотечений и накладывает швы. Однако не всегда удается соединить концы кишки и восстановить ее целостность.

В этом случае проводят колостомию. Колостомия заключается в выведении ободочной кишки наружу через свищ в стенке брюшной полости. Снаружи тела прикрепляется специальный контейнер для сбора каловых масс. При повторной операции колостомию могут закрыть, но в сложных случаях, когда удалена большая часть кишечника, она остается навсегда. При удалении нижнего отдела прямой кишки вместе с анальным отверстием операция Майлса колостомия является обязательной частью операции, так как пациент уже не сможет самостоятельно контролировать акт дефекации.

Операция начинается с разреза нижней части живота и промежности. Первым делом удаляются сигмовидная и прямая кишки, анальное отверстие и сфинктеры.

Также хирург удалит все лимфатические узлы в зоне проведения операции, чтобы отправить их на анализ для выявления распространения онкологии.

Колостомия при полном удалении прямой кишки создается на переднюю брюшную стенку. Хирург подведет кишку к искусственно созданному отверстию и калоприемнику. Операция заканчивается наложением швов и обработкой разрезов. Параллельно может проводиться лечение онкологии другими способами химиотерапией, лучевой терапией или биологическим лечением.

Все малоинвазивные операции по удалению небольших новообразований проводят под местным наркозом. Более обширные операции, при которых делают рассечение брюшной полости, проводят под общим наркозом. Общий наркоз обеспечивает анальгезию отсутствие чувствительности к боли , амнезию отсутствие воспоминаний о проводимых процедурах и расслабление мышц. Анестезиолог в течение всей операции следит за тем, чтобы пациент не приходил в сознание. Глубина сна при анестезии контролируется подачей анестетиков в кровь пациента.

После завершения операции подача лекарств прекращается, концентрация анестетиков в крови снижается. Постепенно сознание начинает возвращаться и полностью восстанавливается.

Операция будет длиться часа. Перед операцией, как правило, пациент проходит лечение лучевая или химиотерапия.

Это позволяет уменьшить опухоль и сократить масштаб операции. Пациенту предстоит пройти полное обследование. Методы диагностики заболеваний толстого кишечника разные: проктологическое обследование у лечащего врача, колоноскопия, бариевая клизма, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ.

За неделю до операции нельзя принимать лекарственные средства, снижающие свертываемость крови аспирин , и витамин Е. За день до операции проводятся очистительные и подготовительные процедуры, принимаются слабительные препараты и антибиотики. Антибиотики принимаются для снижения риска развития инфекции.

За 6 часов до операции пациенту запрещается принимать пищу и воду. После проведения операции пациент помещается в специальное отделение, где в течение двух часов он будет постепенно пробуждаться после наркоза. Затем пациента переводят в хирургическое отделение, где проходит его дальнейшая реабилитация до выписки.

Первые несколько дней после операции человек будет получать питание через капельницу. Внутривенно в организм будут поступать все необходимые микроэлементы и жидкость. Приблизительно через неделю пациенту будет разрешено переходить на обычную пищу, однако первое время можно принимать блюда в жидком виде.

Постепенно пациент начнет переходить на твердую пищу. На процесс выздоровления после операции влияет двигательная активность пациента. Чем раньше он начнет ходить и выполнять дыхательные упражнения в соответствии с рекомендациями врачей , тем быстрее пациент пойдет на поправку.

Как правило, после операции пациент проводит в больнице от 7 до 10 дней. При раковых заболеваниях кишечника пациенту необходимо продолжить лечение в онкологической клинике. В последнее десятилетие значительно возросла заболеваемость недугами пищеварительной системы, в частности, онкологическими. Нередко пациенты обращаются за помощью или узнают о своей проблеме только на том этапе, когда помочь могут только радикальные операции по удалению органа часто прямой кишки.

Это влечет за собой серьезные изменения в функционировании желудочно-кишечного тракта, качестве жизни человека и, к сожалению, не в лучшую сторону. Восстановление кишечника после хирургического вмешательства особенно формирования костоломы на передней брюшной стенке в контексте общей реабилитации организма даст пациенту возможность повысить комфорт и функции утраченного органа.

Рак ободочной, прямой и толстой кишки — одно из самых распространенных онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Решение о формате операции принимается в зависимости от локализации опухоли, наличия или отсутствия метастазов, сопутствующих осложнений.

Проводятся паллиативные вмешательства хирургическое иссечение пораженной ткани направлено на облегчение состояния больного, не предполагает устранения основной проблемы , частичное или полное удаление кишечника.

Операция при раке прямой кишки часто влечет за собой формирование противоестественного заднего прохода — колостомы. Такие действия, хотя и направлены на сохранение жизни пациента, становятся причиной тяжелых осложнений, инвалидизации.

Наркоз при операциях на кишечнике

Операции на органах брюшной полости — одна из самых распространенных сфер хирургической деятельности. Как правило, начинающий анестезиолог, впрочем, как и хирург, приступает к знакомству со своей будущей профессией с абдоминальной хирургии, плановой и экстренной.

Так и в онкологии — опухоли органов брюшной полости составляют одну из наиболее распространенных и значимых групп злокачественных новообразований. Однако, в отличие от общей хирургии, в онкологической клинике нечасто приходится иметь дело с ограниченными по объему вмешательствами, подобными аппендэктомии и грыжесечению. Тому есть 2 главные причины. Во-первых, злокачественным опухолям свойственно до поры до времени расти незаметно. В этом кроется одна из главных причин поздней диагностики и необходимости удаления уже разросшихся, значительных по объему и распространению новообразований.

Во-вторых, в онкологической хирургии доминирует принцип абластики, т. Только такой подход дает больному со злокачественной опухолью хорошие шансы на выздоровление или хотя бы длительную ремиссию. При этом обширные хирургические операции зачастую приходится делать пациентам, отягощенным серьезными сопутствующими заболеваниями и при осложненном течении опухолевого процесса в виде кишечной непроходимости, кровотечения из распадающейся опухоли, токсико-анемического синдрома, сдавления опухолью соседних жизненно важных органов и т.

По этим причинам, а также из-за частой необходимости прибегать к комбинированному лечению т. Лапаротомный доступ обеспечивает не только удобство хирургических манипуляций. Он позволяет выполнить полноценную ревизию брюшной полости, регионарную лимфодиссекцию, при необходимости резекцию и протезирование крупных сосудов. Из сказанного следует, что абдоминальная онкохирургия заметно отличается от общей хирургии органов брюшной полости, хотя немало онкологических больных по разным причинам оперируют и в неонкологических медицинских учреждениях, причем значительную часть пациентов признают неоперабельными по причине местной распространенности процесса.

Опытный хирург-онколог многих подобных больных успешно оперирует, однако для этого требуется его высокая профессиональная подготовка, а также соответствующий уровень развития анестезиолого-реанимационной службы.

Интересно отметить, что в мировой медицинской литературе можно найти немало руководств по торакальной, ортопедической, нейроанестезиологии и т. Чаще всего описывают отдельные разделы, касающиеся хирургии желудка, гепатобилиарной, колоректальной зоны, челюстно-лицевых, гинекологических операций и т. Между тем, в хирургии брюшной полости есть общие анестезиологические закономерности. В настоящей публикации мы постарались отразить самые главные, а также уделить внимание некоторым наиболее сложным в том числе с анестезиологической точки зрения и не часто выполняемым операциям.

Нередко развитию опухолей брюшной полости сопутствуют расстройства, имеющие прямое отношение к течению операции, анестезии и послеоперационному выздоровлению, прежде всего водно-электролитный дисбаланс, обусловленный нарушениями питания, кишечной непроходимостью, синдромом опухолевого роста, распадом опухоли, кровотечением и т.

Анестезиологу следует обратить внимание на типичные для онкологических больных гиповолемию, анемию и гипопротеинемию. При всей важности рациональной инфузионно-трансфузионной терапии, ее описание выходит за рамки настоящей публикации. Вместе с тем, мы не можем не обратить внимание читателя на необходимость энергичной коррекции указанных нарушений, в том числе потому, что без нее невозможно применить рекомендуемые нами методики анестезии. Вряд ли есть смысл обсуждать анестезию при небольших брюшно-полостных операциях, которых в онкологии немного.

Ее проводят по хорошо известным правилам, согласно традициям и предпочтениям той или иной клиники. Такое деление в известной мере условно, поскольку анатомически орган может располагаться в средних и даже верхних отделах живота например, поперечно-ободочная кишка , но его иннервация и, соответственно, необходимый уровень блокады ноцицептивных импульсов могут локализоваться в нижнегрудных сегментах спинного мозга. Нередкий повод для сложной, травматичной и кровавой чрезбрюшной операции — внеорганная забрюшинная опухоль, которая может локализоваться в любом отделе забрюшинного пространства, иногда уходя в грудную полость и даже спинномозговой канал вернее, может из него исходить.

Нетрудно представить, что перечисленные операции — это всего лишь некий перечень более- менее стандартных вмешательств совершенно разного объема, сложности, травматичности и продолжительности.

Мало того, в онкологии нередки самые разные сочетания этих вмешательств и другие атипичные варианты операций, вплоть до мультиорганных, с удалением и резекцией многочисленных органов в нашей практике — до 9. Анестезиолог, работающий в онкологической клинике, всегда должен быть готов к возможности расширения ранее намеченного объема вмешательства, порой значительному, и это при том, что функциональное состояние пациентов, которым приходится подобные операции переносить, может быть весьма плачевным.

Однако необходимо помнить, что хирургический метод лечения пока остается основным при большинстве злокачественных опухолей, оперируемых лапаротомным доступом. Поэтому отказ от операции чаще всего равносилен смертному приговору, что означает настоятельную необходимость вместо попыток его обосновать, искать пути анестезиологической защиты пациента с ограниченными функциональными резервами витальных функций при хирургических вмешательствах практически любого объема.

Представляется очевидным, что в подобных условиях дают наилучшие результаты и ценятся только максимально надежные методы анестезии. Ее минимальные последствия — нагрузка на сердечно-сосудистую систему, гипергликемия, гипоперфузия внутренних органов, парез кишечника, гиперкоагуляция, плохое заживление ран, повышенный риск инфекционных осложнений.

Главная задача анестезиолога — защита пациента от пагубных последствий длительной и интенсивной, неконтролируемой симпатоадреналовой реакции, что достигается применением специальных мер антиноцицептивной защиты.

Самый распространенный способ анестезии при абдоминальных операциях вообще и в отечественной онкохирургии в частности — эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами.

Однако ни один из известных методов ингаляционного и внутривенного наркоза в принципе не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов из операционного поля ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне, и поэтому не предотвращает развития ответной реакции на хирургический стресс.

В таких условиях судьба больного в очень большой степени зависит от его компенсаторных возможностей, которые оказываются предельно напряженными. Создаются предпосылки для декомпенсации витальных функций организма, что особенно опасно для пациентов с низкими функциональными резервами. Ухудшается заживление ран, чаще развиваются инфекции, тромбоэмболические осложнения, периоперационные инфаркты миокарда и т. Все это означает, что анестезиологическое обеспечение большинства абдоминальных онкологических операций требует усовершенствования путем применения специальных мер подавления избыточной симпатоадреналовой активации.

Обсуждая вопрос об адекватности анестезии, крайне важно обратить внимание еще на один аспект, вернее, ее этап — период пробуждения. Зачастую анестезиологи подходят к ведению периода пробуждения пассивно, считая его чем-то вторичным, спонтанным, исходящим из неизбежных особенностей выбранного способа проведения наркоза. С высокой вероятностью потребуется продленная ИВЛ на фоне неплохой остаточной опиатной анальгезии. Еще более выражена посленаркозная депрессия после НЛА или атаральгезии из-за применения наряду с опиоидами значительных доз нейролептиков или атарактиков бензодиазепинов.

Затянувшееся пробуждение и отсроченная экстубация приводят к более частым респираторным осложнениям и неоправданной загруженности отделений реанимации. Быстрого восстановления сознания и дыхания можно достичь, применив почти забытый в России ингаляционный наркоз.

У любого фторсодержащего испаряющегося анестетика фторотана, этрана, тем более изофлюрана или севофлюрана хватит мощности, чтобы обеспечить удовлетворительное течение полостной онкологической операции, особенно если добавить закись азота. Однако вслед за быстрым и хорошо прогнозируемым пробуждением неизбежно разовьется выраженный болевой синдром.

Потенцирование же ингаляционного наркоза существенными дозами опиоидов сводит на нет большинство его главных достоинств. При любом варианте общей анестезии, после окончания травматичной операции врач рано или поздно сталкивается с порочной дилеммой: форсировать дозы опиоидов и рисковать последствиями угнетения дыхания и сознания, провоцировать рвоту, парез кишечника, либо недообезболивать больного.

Выход из положения известен, высокоэффективен, но, к сожалению, пока мало популярен в нашей стране. Речь идет о комбинированной анестезии, которая предусматривает сочетание эпидуральной анальгезии и общей анестезии.

В мировой практике в большинстве случаев применяют сочетание поверхностного низкопоточного ингаляционного наркоза мощными фторсодержащими препаратами изофлюрана или севофлюрана и эпидуральной анальгезии комбинацией местного анестетика и сильного опиоида.

Многие для выключения сознания вместо ингаляционного наркоза применяют внутривенно гипнотик пропофол. В такой схеме анестезии главную роль играет использование эпидуральной блокады местными анестетиками. Она играет важную целебную роль не столько даже во время операции, но, что значительно важнее, в период пробуждения и в качестве средства послеоперационного обезболивания.

Приводимые в литературе данные высших уровней доказательности показывают, что периоперационное эпидуральное введение местных анестетиков значительно снижает частоту наиболее опасных осложнений и смертельных исходов. Полагают, что это происходит главным образом в результате грудной симпатической блокады органов, ответственных за формирование неблагоприятных последствий хирургического стресса: надпочечников, желудка, поджелудочной железы, кишечника, почек, сердца.

Помимо того, есть исследования, указывающие на противовоспалительное действие малых концентраций местных анестетиков, длительно поступающих в системный кровоток из эпидурального пространства. Такие концентрированные растворы способны обеспечить полную сегментарную эпидуральную блокаду, делающую принципиально возможным выполнение операций без наркоза. На наш взгляд, ни во время операции, ни после нее, нет необходимости в такой глубокой блокаде.

Более того, во многих случаях она нежелательна, поскольку приводит к хоть и временной, но полной фармакологической симпатэктомии, что небезопасно в большой хирургии, всегда чреватой риском кровопотери, да и вообще у ослабленных больных с исходной гиповолемией.

Мы придерживаемся концепции мультимодальной антиноцицептивной защиты, позволяющей применение малых доз нескольких компонентов, действующих на разных уровнях проведения ноцицептивных импульсов, достигать необходимого результата при минимуме побочных эффектов. В прямом соответствии с концепцией мультимодальной антиноцицепции, применение эпидуральной анальгезии а не анестезии избавляет от необходимости проводить глубокий наркоз.

В свою очередь, поверхностный наркоз сочетают с неглубокой эпидуральной блокадой, что позволяет достичь очень важных преимуществ:. В частности, изменение глубины управляемой анестезии должно быстро варьировать степень подавления избыточных стрессовых проявлений и сохранять целесообразные, компенсаторные гемодинамические реакции.

Указанные достоинства комбинированной анестезии делают ее методом выбора при большинстве абдоминальных онкологических операций. Показания к использованию комбинированной анестезии проистекают, прежде всего, из предполагаемого объема вмешательства — чем больше хирургическая травма, вероятность интенсивного болевого синдрома, тем они настоятельнее.

Есть еще дополнительные аргументы в пользу применения эпидуральной блокады местными анестетиками: ожидаемый парез кишечника и повреждение прямое или опосредованное поджелудочной железы.

Эпидуральная блокада относится к наиболее эффективным способам профилактики и лечения этих опаснейших осложнений. В частности, это касается самого распространенного онкогинекологического вмешательства — пангистерэктомии.

Применение же эпидуральной анальгезии у данной категории больных считают оправданным только серьезным сопутствующим снижением резервов дыхания и кровообращения. Неясно, что авторы протокола понимают под этим термином. Минимально целесообразный срок применения продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии — 24 ч. Впрочем, мы иногда вынужденно прибегаем к комбинированной анестезии на более короткое время. Типичный пример. Пациентка, которой предполагается удаление матки с придатками, страдает ожирением и ХОБЛ.

При этом нет возможности поместить больную в отделение реанимации или иным образом обеспечить ей длительное наблюдение анестезиолога-реаниматолога после операции. Мы выбираем комбинированную анестезию, пробуждаем больную на фоне эпидуральной анальгезии, экстубируем и наблюдаем в палате пробуждения в течение еще ч. Таким, разумеется, неоптимальным способом решаем лишь одну, но очень важную проблему восстановления самостоятельного дыхания после окончания операции.

Правда, в последнее время, благодаря внедрению в практику одноразовых инфузионных помп, появилась возможность не обрывать эпидуральную анальгезию раньше времени и продолжать ее в хирургических отделениях. Эпидуральное пространство катетеризируем непосредственно перед операцией. Уровень пункции зависит от предполагаемой зоны вмешательства. Рекомендуемые уровни пункции эпидурального пространства при выполнении абдоминальных операций H. Van Aken, Обращаем внимание читателей на то, что при операциях в нижних отделах брюшной полости в настоящее время рекомендуют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на нижнегрудном, а не поясничном уровне.

Эту смесь применяем с самого начала операции и весь послеоперационный период, изменяя лишь темп инфузии, в зависимости от эффективности анальгезии и величины АД. Описанный вариант комбинированной анестезии предложен норвежскими анестезиологами G. Niemi и H. Присутствие адреналина значительно повышает анальгетический потенциал смеси и снижает частоту некоторых неприятных побочных эффектов, таких как седация, тошнота, кожный зуд, связанных с резорбцией опиоида в системный кровоток.

Центральное а2-адренергическое анальгетическое действие адреналина известно давно. К тому же обезболивающий эффект усиливается вазоконстрикцией, которая замедляет всасывание местного анестетика и опиоида, введенных в эпидуральное пространство, а значит способствует более глубокому их проникновению в нервные волокна.

Мало того, создается впечатление о реже развивающейся артериальной гипотензии, хотя это не доказано. Работами G. Рядом специальных исследований было продемонстрировано, что эпидуральное и субарахноидальное введение адреналина даже в значительно больших концентрациях безопасно с точки зрения риска ишемии спинного мозга. Опасения подобного рода, основанные исключительно на умозрительных предположениях, нередко можно слышать в среде анестезиологов.

Возможно, этих врачей смогут успокоить рекомендации уже упомянутого европейского протокола PROSPECT, выполненного на основе критериев доказательной медицины. Протоколом PROSPECT предусмотрена возможность эпидурального введения адреналина вместе с низкоконцентрированными растворами местного анестетика и опиоида.

Принципы анестезии при абдоминальных онкологических операциях

Прямая кишка лежит глубоко в малом тазу и фиксирована со всех сторон — к нижним отделам позвоночника крестцу и копчику , к органам моче-половой системы и к боковым стенкам таза. Удаление прямой кишки — технически очень сложная операция.

Ее выполняют правильно лишь в специализированных отделениях и центрах. Хирурги, которые выполняют такие операции редко, рискуют не до конца убрать опухоль, а также повредить органы и структуры рядом с прямой кишкой, что может привести к развитию серьезных послеоперационных осложнений, например, нарушению оттока мочи, отсутствию сексуальной функции, повреждению крупных сосудов и нервов. Из-за отсутствия четкой видимости во время операции и применения этого способа выделения прямой кишки, опухолевые клетки часто остаются в теле пациента, что приводит к быстрому развитию рецидива — повтора заболевания.

Рядом с прямой кишкой проходят нервы, которые обеспечивают работу всех органов малого таза: у мужчин это мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, мочевыводящий канал. У женщин — влагалище, матка, шейка матки и мочевой пузырь. Прямая кишка располагается в очень узком пространстве малого таза, окруженная очень важными анатомическими структурами.

Поэтому, во время удаления прямой кишки существует опасность повреждения окружающих ее сосудов и нервов, что может привести к значительному нарушению функции органов моче-половой системы после операции.

Чем ближе опухоль располагается к анальному каналу, тем выше вероятность что для полного удаления опухоли потребуется удалить также и анальный канал вместе с прямой кишкой. При этом формируется постоянная колостома — вывод кишки на живот, при этом стул поступает в специальный мешочек, который крепится к животу пациента. В начале 20 века все операции при раке прямой кишки выполняли только таким образом. Однако, во многих клиниках продолжают выполнять операции с постоянными колостомами почти всем больным.

Причиной этому могут быть недостаточная квалификация хирургов, нехватка специальных инструментов, нежелание осваивать современные технологии. И многие пациенты становятся инвалидами, хотя у них была возможность удалить опухоль прямой кишки и сохранить анальный канал. Как и при раке ободочной кишки, при раке прямой кишки хирургическое удаление пораженной части кишечника является единственным методом излечения.

Для этого необходимо удалить сегмент прямой кишки с опухолью, который включает жировую ткань вокруг сосудов, питающих этот сегмент, и расположенные рядом лимфатические узлы.

Кроме того, нужно удалять некоторые неизмененные ткани вокруг опухоли для того, чтобы снизить риск возврата рака рецидива. Варианты хирургического лечения рака прямой кишки могут быть очень различными, от местного иссечения при небольших озлокачествленных полипах, до обширных резекций при распространенных опухолях.

Примерами таких операций могут быть передняя резекция, низкая передняя резекция и трансанальное иссечение. Если сфинктеры сохранить невозможно, необходимо выполнить брюшно-промежностную экстирпацию, при которой удаляется анальный сфинктер и формируется постоянная колостома.

Передняя резекция. При этом виде операций через разрез живота в нижней части удаляются опухоли, которые располагаются в верхней части прямой кишки. Удаляется сегмент кишечника, состоящий из верхней части прямой кишки и нижней части сигмовидной кишки, и затем концы кишечника соединяются формируется анастомоз.

Низкая передняя резекция — выполняется при расположении опухолей в средней и нижней частях прямой кишки. Как и при передней резекции производят разрез передней брюшной стенки в нижней части живота. По сравнению с передней резекцией при низкой передней резекции удаляется большей тканей, включая почти всю прямую кишку, ее брыжейку мезоректум вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в ее нижнем отделе.

При этом методе хирургического лечения частота возврата заболевания рецидив минимален. После удаления части прямой кишки, конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом коло-анальный анастомоз. Так как в данном случае не требуется формирования постоянной стомы, эта операция считается сфинктерсохраняющей.

Тем не менее, может потребоваться формирование временной стомы трансверзостомы или илестомы для того, чтобы защитить место анастомоза во время его заживления. Брюшно-промежностная экстирпация. Раньше эта операция была стандартом лечения раковых опухолей прямой кишки, располагающихся в ее нижнем отделе.

Операция выполняется из двух разрезов — один через живот, и второй вокруг анального канала в промежности. При брюшно-промежностной экстирпации полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Из-за того, что удаляются мышцы анального сфинктера, восстановить нормальный ход кишечника невозможно, поэтому для отведения кала формируется постоянная колостома.

В последнее время все чаще стали выполняться сфинктерсохраняющие операции, даже таких случаях, когда раньше единственным методом лечения считалась брюшно-промежностная экстирпация. При этом удается избежать формирования постоянной колостомы. Основная причина, почему это стало возможно, — использование современных степлерных аппаратов, которые значительно упростили выполнение операции.

Кроме того, удаление небольших опухолей прямой кишки можно делать через анус трансанальное иссечение. Поэтому в настоящее время брюшно-промежностная эктирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера.

Каждый год частота выполнения брюшно-промежностных экстирпаций снижается. Сфинктер-сохраняющие операции могут во многих случаях заменить брюшно-промежностную экстирпацию, так как гарантируют такую же продолжительность жизни после операции и не требуют формирования колостомы.

Трансанальное иссечение — выполняется при маленьких опухолях в нижних отделах прямой кишки. Также как и низкая передняя резекция, при выполнении трансанального иссечения опухоли не требуется формирование постоянной стомы и эта операция является сфинктер-сохраняющей. При этой операции хирург не удаляет всю прямую кишку, а только часть ее стенки, где находится опухоль. Операция производится специальными инструментами через анальный канал.

Иссеченная часть стенки прямой кишки с опухолью удаляется и дефект в стенке ушивается несколькими швами. Так как при трансанальном иссечении удаляется только часть кишечной стенки, расположенные вблизи лимфатические узлы не удаляются. Если в них на момент операции содержатся микроскопические раковые клетки, они могут стать причиной возникновения рецидива опухоли повтора заболевания.

Поэтому этот вид операций можно выполнять только при маленьких опухолях с неагрессивным ростом. Некоторые пациенты возражают против выполнения операции, боясь что потеряют способность контролировать стул и не смогут справиться с временной стомой.

Тем не менее, следует помнить, что для рака прямой кишки кроме хирургической операции, другого метода излечения нет. Менее инвазивные процедуры, такие как деструкция опухолевой ткани с помощью электричества, лазера или местной лучевой терапии, играют лишь ограниченную роль в крайне редких случаях, однако в целом эти методы не могут считаться излечивающими.

Переключить навигацию Клиника колопроктологии. Платные услуги Стоимость лечения Госпитализация Памятка пациенту. Главная О клинике Статьи Операции при раке прямой кишки Особенности проведения операций при раке прямой кишки. Расположение в узком пространстве Прямая кишка лежит глубоко в малом тазу и фиксирована со всех сторон — к нижним отделам позвоночника крестцу и копчику , к органам моче-половой системы и к боковым стенкам таза.

Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии: мы выполняем такие операции каждый день, в нашей клинике накоплен значительный опыт различных видов операций при всех видах и стадиях рака прямой кишки прямая кишка освобождается из окружающих тканей всегда только под контролем зрения с тщательным сохранением всех окружающих нервов, сосудов и органов во время открытых операций применяются специальные ранорасширители немецкого производства для достижения хорошего обзора и выполнения всех этапов операции под контролем зрения.

Все опухолевые клетки удаляются, ничего не остается. Необходимость тщательного сохранения нервов Рядом с прямой кишкой проходят нервы, которые обеспечивают работу всех органов малого таза: у мужчин это мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, мочевыводящий канал. Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии: нами разработаны и активно применяются методики нервосохраняющих операций при всех стадиях рака прямой кишки во время каждой операции для отделения нервов от прямой кишки используются специальные высокотехнологичные хирургические инструменты, использующие энергию ультразвука, которая не травмирует нервную ткань и сводит на ноль риск кровотечения 3.

Варианты операций при раке прямой кишки: Передняя резекция. Царьков Петр Владимирович врач-колопроктолог, онколог, хирург. Ефетов Сергей Константинович врач-колопроктолог, онколог, хирург. Тулина Инна Андреевна врач-колопроктолог, онколог, хирург. Нековаль Валерий Михайлович врач-колопроктолог, хирург, онколог. Цугуля Петр Борисович врач-колопроктолог, онколог, хирург. Киценко Юрий Евгеньевич врач-колопроктолог, онколог, хирург.

Журковский Виктор Игоревич врач-колопроктолог, хирург. Кочетков Виктор Сергеевич врач-колопроктолог, хирург. Все специалисты. Previous Next.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Что такое рак прямой кишки. Опухоль, образования в прямой кишке. Врач-онколог Владимир Лядов

Комментариев: 4

  1. ВЛАДИМИР, все чрезмерное – вредно! Это называется изнурение. Посмотрите на старых шлюх обоего пола – и вы увидите ИЗНУРЕНИЕ в натуре!

  2. karimova1111:

    LENUSIK, алкоголик , ах ! ,больной , а страдают близкие ! Алкоголик – это преступник !!!

  3. alecses:

    Любовь, где мед покупаете? Корицу берете в палочках или порошке?

  4. kabimsan:

    руслан, не я начал!